Brytyjskie wytyczne z 2016 r. dokonały wyłomu w pojmowaniu procesu diagnostycznego u osób z bólem w klatce piersiowej – w razie podejrzenia choroby wieńcowej najszybciej, najtaniej i najsensowniej jest wykonać tomografię komputerową, jeszcze przed koronarografią i przed innymi badaniami. 

Kilka słów o wytycznych

Zaktualizowane wytyczne brytyjskiego National Institute for Health and Care Excellences (NICE) z 2016 r. rekomendują tomografię komputerową naczyń wieńcowych (koronarografię metodą tomografii komputerowej) jako badanie z wyboru przy podejrzeniu choroby wieńcowej. Należy ją wykonać u wszystkich pacjentów z typowymi lub nietypowymi objawami dławicy piersiowej lub u osób bezobjawowych z sugerowanymi w EKG cechami niedokrwienia. Pozostałe badania obrazowe (scyntygrafia mięśnia sercowego, pozytronowa tomografia komputerowa, echokardiografia wysiłkowa, rezonans magnetyczny serca) zostały uznane za badania drugiej linii.

Wytyczne European Society of Cardiology (ESC) z 2013 r., jak i wytyczne ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS z 2012 r. oraz brytyjskie zalecenia NICE sprzed aktualizacji w 2016 r. wskazują kilka kluczowych etapów diagnostyki. Należy ją rozpocząć od oceny przedtestowego prawdopodobieństwa choroby wieńcowej, w oparciu o którą planuje się dalsze postępowanie. Na prawdopodobieństwo to wpływają głównie wiek, płeć oraz charakter objawów. Pacjenci przypisywani są do jednej z trzech grup w zależności od ryzyka: niskiego, pośredniego lub wysokiego. Nieinwazyjne badania diagnostyczne mają największą użyteczność w grupie ryzyka pośredniego, którą arbitralnie definiuje się jako ryzyko między 10 a 90% (w USA) lub między 15 a 85% (w Europie). Autorzy aktualnych amerykańskich wytycznych rozpoznawania stabilnej choroby niedokrwiennej serca preferują u większości pacjentów nieinwazyjne badania funkcjonalne, natomiast badanie anatomiczne (angio-TK) rezerwują dla osób, które przebyły badania czynnościowe i otrzymały niejednoznaczne wyniki lub które nie są w stanie poddać się badaniom czynnościowym. 

Ponieważ jednak ból w klatce piersiowej jest objawem groźnym, autorzy wytycznych NICE uznali, że praktyka kliniczna powinna się koncentrować na szybkiej ocenie pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej, aby wyłonić osoby najbardziej zagrożone – zamiast kierować ich na wieloetapową, a więc i długotrwałą diagnostykę. 

W związku z tym zaktualizowane wytyczne NICE z 2016 r. porzuciły model prawdopodobieństwa decydujący o dalszej ścieżce diagnostycznej i zalecają angio-TK jako badanie z wyboru w celu potwierdzenia lub wykluczenia choroby wieńcowej u osób, u których jest podejrzewana – niezależnie, czy na podstawie objawów (typowych lub nietypowych), czy cech niedokrwienia w EKG. 

Strategia wykonywania badania anatomicznego (przed czynnościowymi) zaproponowana w wytycznych NICE z 2016 r. jest wspierana przez wyniki dwóch dużych, wieloośrodkowych, randomizowanych badań klinicznych PROMISE i SCOT-HEART. Wykazały one, że angio-TK jest przydatnym narzędziem klinicznym, poprawia dokładność diagnostyczną i umożliwia trafne wskazanie pacjentów wymagających inwazyjnej koronarografii oraz mogących odnieść największe korzyści z rewaskularyzacji. Jest to również zgodne z obserwacjami z rejestru CONFIRM, przemawiającymi z kolei za wykorzystaniem tomografii komputerowej tętnic wieńcowych w celu wskazania chorych, którzy mogą być leczeni zachowawczo i mogą uniknąć procedury inwazyjnej.

Zalety angio-TK

1. Bardzo wysoka wartość predykcyjna wyników ujemnych, co oznacza dużą przydatność kliniczną metody w wykluczaniu obecności zwężeń w naczyniach wieńcowych. Ujemny wynik angio-TK upewnia pacjentów i ich lekarzy, że dobrym wyborem jest leczenie zachowawcze, niewykonywanie dalszych badań ani zabiegów inwazyjnych. 
2. Korzyści z angio-TK mogą odnieść również pacjenci bezobjawowi z cechami niedokrwienia w badaniu EKG lub osoby kierowane na tomografię komputerową wyłącznie z powodu obciążającego wywiadu rodzinnego. 
3. Zdarza się też, że angio-TK ujawnia miażdżycę tętnic wieńcowych u pacjentów bezobjawowych, zanim dojdzie do niedokrwienia.
4. Angio-TK ma najwyższą skuteczność diagnostyczną z wszystkich nieinwazyjnych badań wykrywających znamienne zwężenia w tętnicach wieńcowych. W badaniach CORE-320 oraz EVINCI czułość i swoistość angio-TK w identyfikacji pacjentów ze zwężeniem ≥50% w koronarografii inwazyjnej była znacząco wyższa niż tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT) i pozytronowej tomografii emisyjnej (PET). Z kolei zdolność angio-TK do wykrywania bezobjawowej miażdżycy, nieujawniającej się w badaniach czynnościowych, może zaowocować lepiej dostosowanym leczeniem.

Ograniczenia angio-TK

1. Obecność zwapnień w tętnicach wieńcowych, bez względu na ich liczbę, może być powodem trudności w ocenie światła naczynia.
2. Szybka lub nierówna akcja serca może powodować powstanie licznych artefaktów.
3. Wysokie BMI może uniemożliwić dokładną ocenę wszystkich segmentów naczyń wieńcowych.

Przewagi angio-TK nad innymi metodami 

1. Jedyna kliniczna alternatywa dla koronarografii inwazyjnej to właśnie angio-TK tętnic wieńcowych (jako metoda anatomiczna). Tylko ta metoda pozwala dokładnie określić obecność, zasięg oraz rodzaj blaszki miażdżycowej.
2. Niska dawka pochłonięta promieniowania X. Nowoczesne aparaty pozwalają w dużej części badań zastosować dawkę promieniowania niższą niż w czasie inwazyjnej koronarografii. Nie bez znaczenia jest fakt, że jako metoda nieinwazyjna angio-TK nie wymaga wprowadzania jakichkolwiek instrumentów do organizmu.
3. Angio-TK jest niedroga i ma wysoką czułość.
4. Angio-TK dostarcza kompleksowych informacji umożliwiających wykluczenie zmian miażdżycowych, ocenę stopnia zaawansowania miażdżycy, zaplanowanie leczenia i ocenę dalszego ryzyka. 
5. Angio-TK umożliwia wykrycie blaszek miażdżycowych wykazujących dodatni remodeling ściany naczynia – to kolejna, duża zaleta i przewaga tej techniki nad innymi badaniami. Blaszka poszerzająca swoją objętość z towarzyszącym remodelingiem ściany bez zwężenia światła naczynia może być niewidoczna i niedoszacowana w inwazyjnej koronarografii, a nierzadko jest to zmiana o dużym prawdopodobieństwie pęknięcia.
6. Angio-TK może dostarczyć wielu istotnych informacji jeszcze przed diagnostyką inwazyjną, umożliwiając optymalne przygotowanie instrumentarium oraz wybór najlepszej techniki.

lek. Aleksandra Świętoniowska-Mścisz, dr n med. Magdalena Zagrodzka