CONFIRM: nawet małe zwapnienia tętnic wieńcowych zwiększają ryzyko

Nie ma nieistotnych klinicznie blaszek miażdżycowych. Już niewielkie zwapnienia w tętnicach wieńcowych kształtują dalsze losy badanego, czasem dosłownie na granicy życia i śmierci. 

Międzynarodowy zespół autorów z klinik położonych na trzech kontynentach pokazuje w badaniu CONFIRM, jak zmienia się ryzyko śmierci lub poważnych powikłań wieńcowych wraz z coraz większym obciążeniem niewielkimi blaszkami miażdżycowymi – takimi, jakie uznaje się za nieistotne klinicznie. Wbrew powszechnemu przekonaniu nie są bynajmniej takie nieistotne – zarówno rozległość tych zmian, jak i stopień ich zwapnienia wydają się korelować z ryzykiem poważnej choroby lub zgonu. 

Jak wskaźnik uwapnienia w tomografii tętnic wieńcowych przekłada się na ryzyko ciężkiej choroby

W badaniu uczestniczyło przeszło 8 tys. osób z blaszkami miażdżycowymi zwężającymi światło naczyń wieńcowych o mniej niż 50%. Przyjmuje się, że taki stopień zwężenia nie powoduje jeszcze niedokrwienia mięśnia sercowego, naczynia wieńcowe zapewniają bowiem sporą rezerwę przepływu. U każdego obliczono wskaźnik Agatstona, mówiący o stopniu uwapnienia tętnic wieńcowych, obliczono też wskaźnik SIS, który ocenia, jaką długość naczyń zajmują blaszki miażdżycowe. Uczestników obserwowano przez (mediana) dwa i pół roku, odnotowując przypadki zgonów i poważnych powikłań ze strony serca: zawałów, epizodów niestabilnej dławicy piersiowej, konieczności rewaskularyzacji tętnicy wieńcowej lub innych stanów związanych z chorobą wieńcową, a wymagających pobytu w szpitalu. 

Odsetek zgonów w tym badaniu wynosił 1,2 proc. Ryzyko zgonu było tym większe, im większy był wskaźnik uwapnienia i liczba zajętych przez miażdżycę segmentów. Wskaźnik uwapnienia między 100 a 200 wiązał się z ryzykiem zwiększonym prawie dwukrotnie (na granicy istotności statystycznej), natomiast jeśli przekroczył 300 – blisko trzykrotnie (p < 0,001). Liczba zajętych segmentów zwiększała ryzyko zgonu przeszło dwukrotnie już przy SIS ≥2. 

Częstość poważnych powikłań wieńcowych korelowała z „nieistotnymi klinicznie” zmianami miażdżycowymi jeszcze silniej – ryzyko rosło przeszło 2,6-krotnie przy wskaźniku uwapnienia 100-299 i 4,6 razy, gdy był powyżej 300. Z kolei nawet SIS 1 wiązał się z przeszło dwukrotnie większym ryzykiem powikłań, a SIS przekraczający 4 – z ryzykiem prawie trzyipółkrotnie większym. 

Autorzy dodatkowo wyekstrahowali grupy leczone i nieleczone statynami przy rozpoczynaniu badania i dowodzą, że te zależności nikną u osób biorących statyny. Mamy więc unikatowy wgląd w naturalny przebieg „nieistotnej klinicznie” miażdżycy wieńcowej, zanim leki te zaczną być przepisywane w celu prewencji u dosłownie każdego, nawet z niewielkimi blaszkami miażdżycowymi – takie bowiem są sugestie płynące z tego badania. 

Czemu warto oceniać tętnice wieńcowe w tomografii komputerowej?

Jak wynika z opisanego wyżej badania, nieistotne klinicznie blaszki okazują się zwiększać ryzyko – i powikłań, i zgonu, i to tym silniej, im jest ich więcej i im bardziej są zwapniałe. A im więcej zwapniałych blaszek widać w tomografii komputerowej, tym większe obciążenie miażdżycą – również tzw. blaszkami miękkimi, z cienką włóknistą pokrywą, których nie uwidaczniają tradycyjne metody diagnostyczne i które są niczym „bomba zegarowa” – jeśli pękną, następuje gwałtowne wykrzepianie  krwi w miejscu pęknięcia i tworzenie czopu płytkowego, który błyskawicznie zatyka tętnicę, powodując zawał serca. Takie blaszki miażdżycowe są albo pomijane w opisach koronarografii, albo lakonicznie opisywane jako „zmiany przyścienne”. Dość dobrze natomiast uwidacznia je tomografia komputerowa z kontrastem. 

Dlatego właśnie tomografia komputerowa pozwala dość skutecznie oceniać zagrożenie powikłaniami wieńcowymi u konkretnej osoby. Badanie wskaźnika uwapnienia ma jeszcze kilka innych niebywałych zalet:

  • zawsze się udaje;
  • nie wymaga podania środka kontrastowego;
  • dawka pochłonięta jest na tyle niska, że ocena wskaźnika uwapnienia znalazła się w grupie badań przesiewowych;
  • każdy dodatni wynik potwierdza w 100% obecność zmian w tętnicach wieńcowych, co ma szczególne znaczenie u chorych, u których obraz kliniczny jest na tyle niejasny, że chcemy skutecznie wykluczyć miażdżycę tętnic wieńcowych.

Dr n. med. Magdalena Zagrodzka

Leave a Reply