Kontynuując tematykę diagnostyki zmian ogniskowych w strefie przejściowej, rozpoczętą w pierwszym tegorocznym numerze PU, niniejszą część poświęcamy najczęstszym chyba trudnościom i pułapkom, z jakimi mają do czynienia radiolodzy i wykonujący biopsję urolodzy.
Trudności interpretacyjne
Jedną z powszechnych i trudnych sytuacji, z jaką spotyka się radiolog jest zła jakość badań, z którymi pacjent trafia do pracowni diagnostycznej. Utrudnia to, a czasami wręcz uniemożliwia ich wiarygodną ocenę. Zgłaszają się też pacjenci z badaniami wykonanymi albo niezgodnie z wytycznymi PI-RADS, albo o parametrach uniemożliwiających dokonanie fuzji z obrazem USG. Niestety, pomimo że jest to związane z dodatkowymi kosztami dla pacjenta, zwykle jedyną alternatywą jest ponowne, poprawne tym razem, wykonanie badania.
Kolejnym utrudnieniem w dokładnym określeniu miejsca o największym prawdopodobieństwie procesu nowotworowego są współistniejące stany chorobowe w obrębie stercza, mogące wyglądać w obrazach MR prawie identycznie z obrazem raka. Na pierwszym miejscu należy tu wymienić proces zapalny. Dodatkowym utrudnieniem w ocenie stercza w badaniu mpMRI w przebiegu zapalenia jest zróżnicowana dynamika, a co za tym idzie ewolucja obrazu stwierdzonych zmian ogniskowych w jego trakcie. Trudno tutaj przecenić znaczenie dostarczonych w skierowaniu danych klinicznych obejmujących nie tylko poziom PSA, ale dotyczących również objawów, czasu trwania dolegliwości, ewentualnego leczenia, biopsji itp.
Błędy Próby
Jednakże nawet poprawne wyznaczenie miejsca do pobrania materiału nie jest gwarancją sukcesu wykonywanej biopsji fuzyjnej mpMRI/USG. Jedna z najbardziej oczywistych trudności wiąże się z podatnością gruczołu krokowego na zmianę położenia czy przy próbie nakłucia, czy w przypadku pracy mięśni miednicy mniejszej (zagazowany pacjent!). Tym niemniej, nawet udane nakłucie wyznaczonego celu może nie być trafieniem, w wyniku którego uzyskany zostanie diagnostyczny materiał. Najczęstsze tego typu sytuacje przedstawia rycina 1. Na rycinie 2 przedstawiono przykład sytuacji mogącej prowadzić do błędnej oceny rozległości raka.
To oczywiste, że w zaistniałej sytuacji podejmowa- ne są próby znalezienia metod uzyskiwania materia- łu zwiększających skuteczność diagnostyczną biop- sji oraz ograniczających liczbę przypadków fałszywie ujemnych.
Przykładem takiej metody może być biopsja satura- cyjna (np. template-guided transperineal saturation prostate biopsy), podczas której pobiera się większą liczbę gęściej niż w innych biopsjach rozmieszczonych rdzeni, nie tylko z głównego obszaru zainteresowania, lecz także ze stref sąsiednich.
i na mapie ADC (d).
Kolejna metoda to biopsja kontrolowana MR (MR guided in-bore prostate biopsy). Wykonywana jest z dojścia przezkroczowego za pomocą specjalnego urządzenia, które umieszczone zostaje między nogami znajdującego się w aparacie MR pacjenta. Położenie igły kontrolowane jest na uzyskiwanych w czasie rzeczywistym obrazach MR. Jest to, jak się wydaje, najbardziej obiecująca pod względem skuteczności metoda. Wymaga jednak pokaźnych nakładów finansowych na dedykowaną przystawkę do aparatu MR. Również sam aparat MR musi charakteryzować się parametrami umożliwiającymi uzyskiwanie obrazów w czasie rzeczywistym, co także wpływa na jego cenę.
Obecnie dla ośrodków wykonujących biopsje stercza najprostszym i praktycznie bezkosztowym rozwinięciem precyzji i możliwości biopsji fuzyjnej mpMRI/ USG, mającym zwiększenie skuteczności diagnostycznej biopsji oraz ograniczającym liczbę przypadków fałszywie ujemnych, wydaje się być zwiększenie liczby pobieranych rdzeni nie tylko z wyznaczonego celu, ale także z jego bezpośredniego otoczenia.
dr n. med. Magdalena Zagrodzka
dr n. med. Jacek Brzeziński
Pobierz artykuł w PDF.
Przegląd Urologiczny 2019/1 (113)