Co warto wiedzieć przed skierowaniem pacjenta na badanie mpMR gruczołu krokowego

Szybki rozwój technologii w medycynie dotyczy także diagnostyki obrazowej. Przy tak dużej ilości nowych informacji nie jest łatwo śledzić postęp czy odświeżać wiedzę w dziedzinie, która na co dzień dla urologa czy rezydenta urologii nie jest obszarem głównych zainteresowań. W artykule przedstawiono wybrane praktyczne aspekty wiedzy dotyczącej badania mpMR (multiparametryczny rezonans magnetyczny), które w ostatnim czasie stało się badaniem jeśli nie pierwszego, to drugiego rzutu w diagnostyce raka gruczołu krokowego. Już w chwili rozważania skierowania pacjenta na badanie mpMR klinicysta powinien wiedzieć, jak sobie radzić w przypadku osób z metalowymi implantami czy niewydolnością nerek lub klaustrofobią. Omówione będą również sytuacje, w których urolog ma bezpośredni wpływ na jakość badania, oraz zaprezentowane zostaną przypadki obrazujące powyższe problemy.

Badanie MR wymaga wprowadzenia pacjenta w silne pole magnetyczne. Pociąga to za sobą wiele ograniczeń, które bezpośrednio wpływają na jakość i wartość diagnostyczną wykonanego badania. W części przypadków ograniczenia te mogą wręcz uniemożliwić wykonanie diagnostycznego badania. W artykule przedstawiono wiele praktycznych informacji istotnych z punktu widzenia radiologa wykonującego badanie mpMR (multiparametryczny rezonans magnetyczny).

Są to najczęściej problemy w większości zależne od pacjenta, których konsekwencje można ograniczyć dzięki bliskiej współpracy urologa kierującego na badanie z zespołem pracowni MR.

Czy metal w ciele dyskwalifikuje z badania?

Najprostszym sposobem sprawdzenia, czy pacjent po wszczepieniu jakiegokolwiek elementu metalowego może być bezpiecznie wprowadzony w pole o natężeniu 1,5–3 T, jest odwiedzenie strony mrisafety.com (ryc. 1). Wpisując nazwę modelu czy to stentu wieńcowego, czy protezy ortopedycznej dowolnego stawu otrzymamy informację, na jakim poziomie bezpieczeństwa jest dany produkt. Oprócz jednoznacznego stwierdzenia, że dany element jest „bezpieczny” („safe”) jest też szereg poziomów „warunkowego” („conditional”) dopuszczenia implantu do przeprowadzenia badania MR. O ile implanty z grup 1–4 warunkowego dopuszczenia nie stwarzają istotnego zagrożenia dla pacjenta, o tyle implanty z wyższych grup mogą np. ulec znacznemu rozgrzaniu (nawet o 6°C w ciągu 15 minut badania, przy SAR 2 W/kg), ze wszystkimi tego konsekwencjami.

Najczęstszym utrudnieniem, z którym niemal codziennie ma do czynienia wykonujący badanie radiolog, jest brak jakiejkolwiek dokumentacji dotyczącej tego, jaki stent wieńcowy był implantowany podczas koronarografii. Niestety nadal zdarzają się modele, które są określone jako dopuszczone warunkowo, a przez to wymagające dokładniejszej weryfikacji.

Kolejnym częstym utrudnieniem jest obecność metalu po alloplastyce stawów biodrowych. Bliskie sąsiedztwo metalu w pobliżu gruczołu krokowego wpływa w bezpośredni sposób na zniekształcenie pola magnetycznego. Niestety sekwencjami najbardziej czułymi na ugięcie pola magnetycznego jest sekwencja DWI (diffusion waited imaging) i wtórnie do tej sekwencji obraz ADC (affarent diffusion coeficient). Jest to sytuacja znacznie utrudniająca ocenę PI-RADS v2, ponieważ są to kluczowe sekwencje w diagnostyce różnicowej raka gruczołu krokowego w obrębie strefy obwodowej. Nie wydaje się jednak właściwe dyskwalifikowanie a priori z badania mpMR pacjentów po alloplastyce stawów biodrowych. W naszej placówce mamy zasadę podejmowania próby wykonania badania u każdego pacjenta po alloplastyce, ponieważ nigdy z góry nie wiadomo, jaki będzie stopień ugięcia pola i w jakim zakresie wpłynie to na diagnostyczność badania (ryc. 2). Ponadto pozostałe sekwencje (T1 i T2 zależne), znacznie mniej podatne na wpływ metalowych elementów, mogą być wystarczające do postawienia właściwego rozpoznania.

Cewka endorektalna czy brzuszna?

Ze względu na możliwość umieszczenia cewki endorektalnej w bezpośredniej bliskości gruczołu krokowego wydawać by się mogło, że jest to optymalne rozwiązanie w obrazowaniu tego narządu. Należy jednak zwrócić uwagę na wiele ograniczeń i niedogodności związanych ze stosowaniem cewki endorektalnej. Są to:

– wyższe koszty;
– dłuższy czas przygotowania pacjenta;
– więcej artefaktów na granicy powietrze/tkanka oraz mniej jednorodny obraz;
– artefakty ruchowe końcowego odcinka przewodu pokarmowego w sąsiedztwie gruczołu krokowego; 
– możliwe modelowanie narządów.

Nie bez znaczenia dla jakości uzyskiwanych obrazów jest także oczywisty fakt, że cewki endorektalne są źle tolerowane przez pacjentów. Ma to szczególne znaczenie w przypadku badań mpMR gruczołu krokowego o stosunkowo długim czasie badania (ok. 30 min), podczas którego pacjent powinien przebywać w bezruchu.

Wprowadzenie nowoczesnych systemów MR oraz ulepszenie wielokanałowych nabrzusznych powierzchniowych fazowanych cewek odbiorczych, za pomocą których możliwe jest uzyskiwanie obrazów o parametrach jakościowych porównywalnych z cewkami endorektalnymi, doprowadziło do sytuacji, w której stosowanie tych ostatnich nie jest już niezbędne do uzyskania obrazów w zgodności z wytycznymi PI-RADS v2.

Masa pacjenta – sprzymierzeniec czy wróg?

Wysokie BMI pacjenta jest ograniczeniem dla wielu badań diagnostycznych. Klinicyści w takich przypadkach często chętnie szukają wsparcia w badaniach obrazowych, takich jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny. Niestety, wysokie BMI często jest przyczyną artefaktów w obu tych badaniach. W przypadku pacjentów z otyłością brzuszną obraz gruczołu krokowego w badaniu mpMR może być objęty artefaktami w postaci masywnych ziarnistości we wszystkich wykonanych sekwencjach, wynikających z osłabienia (wraz z kwadratem odległości) sygnału zbieranego przez znacznie oddaloną od gruczołu krokowego powierzchniową cewkę odbiorczą. Jest to ograniczenie niemożliwe do wyeliminowania. Najbardziej wrażliwa na wysokie BMI jest sekwencja DWI, co istotnie ogranicza wartość diagnostyczną badania. U pacjenta, którego MR przedstawiono na rycinie 3, z powodu znacznej otyłości brzusznej, sekwencja DWI dostarczyła całkowicie niediagnostyczne obrazy gruczołu krokowego.

Artefakty spowodowane perystaltyką jelit – badanie na czczo czy po posiłku?

Jelita, przylegając do narządów miednicy mniejszej, stale podlegające ruchom perystaltycznym, mogą być źródłem artefaktów znacznie pogarszających jakość uzyskanych obrazów (ryc. 4). Dlatego też należy ograniczyć wszelkie czynniki mogące wpływać na nasilenie ruchów perystaltycznych, takich jak palenie papierosów, spożycie kawy czy posiłku bezpośrednio przed badaniem. Zaleganie gazów w jelicie również nasila artefakty, pobudzając ruchy mięśni przepony miednicy. Ważną rolę może tu odegrać kierujący na badanie mpMR urolog, informując pacjenta o sposobie odpowiedniego przygotowania do badania. Zalecenia te obejmują powstrzymanie się od palenia, spożycia kawy czy posiłku na dwie godziny przed planowanym badaniem. Ponadto, w celu ograniczenia zalegania gazu w jelitach, należy zlecić pacjentowi odpowiedni środek, np. Espumisan (zalecana dawka to 2 kapsułki 3 razy na dobę w dniu poprzedzającym badanie oraz 2 kapsułki rano, na czczo, w dniu badania). Warto tutaj zwrócić uwagę na wpływ cewki doodbytniczej na ruchy mięśni przepony miednicy i perystaltykę jelit, dążących do usunięcia obcego ciała ze światła jelita.

Czy klaustrofobia wyklucza z badania?

Badanie mpMR odbywa się w pozycji na plecach, a pacjent wsuwany jest nogami do światła aparatu. W tej sytuacji głowa znajduje się prawie zawsze poza tunelem okola (gantry), a ewentualne skłonności pacjenta do klaustrofobii zwykle nie mają istotnego wpływu na jego samopoczucie i współpracę w trakcie badania.

1,5T czy 3T?

Rozważając skierowanie pacjenta na badanie mpMR gruczołu krokowego w aparacie o natężeniu pola 3 T czy 1,5 T, istotnym czynnikiem jest dostępność tych urządzeń.

Tak jak było to szerzej omówione w nr. 6/2017 „Przeglądu Urologicznego”, w Polsce dostępność aparatów o natężeniu pola 1,5 T znacznie przewyższa dostępność aparatów o natężeniu pola 3 T; w proporcji około 7:1 (z danych dostarczonych przez głównych producentów sprzętu medycznego wynika, że w Polsce zainstalowanych jest ok. 420 aparatów 1,5T i ok. 60 apa- ratów 3T).

Ponadto, wzrost natężenia pola do 3 T pociąga za sobą konsekwencje wynikające z praw fizyki, często istotnie ograniczające możliwość wykonania badania mpMR gruczołu krokowego (ryc. 5). Poniżej wymienione zostały podstawowe czynniki, które mogą wpływać na pogorszenie jakości uzyskiwanych obrazów w porównaniu z aparatem 1,5T oraz utrudniają, a wręcz mogą uniemożliwić wykonanie badania w aparacie 3T.

• Artefakty podatności magnetycznej. Często występują w sąsiedztwie zwapnień, w miejscach krwawienia (np. po przebytej biopsji), pogarszając jakość obrazów, zwłaszcza T2 zależnych i DWI. Nasilają się wraz ze wzrostem natężenia pola.

• Artefakty przesunięcia chemicznego. Nasilają się wraz z natężeniem pola magnetycznego. Artefakty te wynikają z separacji maksymalnych natężeń sygnału wody i tłuszczu, wywołanych różnicami ich częstotliwości precesji. Powoduje do „zdwojenie” granic pomiędzy tkankami o różnych właściwościach magnetycznych. Fakt ten nabiera szczególnego znaczenia, gdy pojawia się kwestia wiarygodnej oceny ewentualnego przekraczania torebki gruczołu krokowego.

• Wydłużenie czasów relaksacji. Zmienia się wtedy kontrastowość poszczególnych tkanek. Przeciwdziałające temu stosowane pulsy inwersyjne często powodują, że wyrazistość zmian patologicznych w obrębie tkanek ulega pogorszeniu.
Czynniki te wpływają na parametry sekwencji, wydłużając czas ich trwania w aparatach 3T. Dłuższy czas sekwencji oznacza nasilenie artefaktów ruchowych (perystaltyka, którą jedynie częściowo można ograniczyć środkami farmakologicznymi, oraz ruchy pacjenta wynikające z dyskomfortu wywołanego dłuższym czasem badania).

• Wyrazistość efektu dielektrycznego. Ma swoje źródło w niejednorodności sygnałów RF. Zwiększa się wraz ze wzrostem natężenia pola, wywołując na obrazach z aparatów 3T nieregularne obszary o osłabionym sygnale.

• Obszar zniekształceń pola w sąsiedztwie metalowych implantów (np. endoprotezy stawów biodrowych). Również zwiększa się wraz ze wzrostem natężenia pola.

Wzrost natężenia pola wpływa także na współczynnik absorpcji swoistej (specific absorption rate – SAR), w konsekwencji mogąc doprowadzić do przegrzania szybciej niż w aparatach 1,5T.

Czy podanie środka kontrastującego jest niezbędne? Co z pacjentami
z niewydolnością nerek?

W grupie wiekowej pacjentów kierowanych na badanie mpMR gruczołu krokowego częściej niż w pozostałej części populacji mamy do czynienia z upośledzeniem czynności nerek (wiek >70 lat). Wytyczne European Society of Urogenital Radiology (ESUR) z 2017 roku zalecają szczególną czujność i ostrożność w stosowaniu zarówno jodowych środków cieniujących w badaniach radiologicznych, jak i środków kontrastowych zawierających gadolin używanych w badaniach MR, u osób powyżej 70. roku życia. Ze względu na fakt, że podstawowe znaczenie w badaniu mpMR mają sekwencje T2 i DWI, które nie wymagają podania środka kontrastowego, upośledzenie czynności nerek poza wartości graniczne zawarte w wytycznych ESUR nie dyskwalifikuje takich osób z wykonania powyższego badania. Odbywa się ono wtedy po prostu bez podania środka kontrastowego, co najczęściej nie podważa jego wartości diagnostycznej.

Czy rozpoznanie raka stercza jest jednoznaczne z wysokim wskaźnikiem PI-RADS?

W przypadku pacjentów ze sterczem o dużej objętości, z BPH II i III stopnia, obraz stref przejściowych zwykle jest niejednoznaczny. Często ani sekwencja DCE, ani DWI według wytycznych PI-RADS nie są w stanie w zadowalający sposób zróżnicować ewentualnych zmian ogniskowych ani precyzyjnie określić ich zakresu. Stąd często dochodzi do zaskakujących sytuacji, kiedy urolog z wynikiem badania histopatologicznego Gleason równy lub powyżej 6 otrzymuje wynik badania mpMR: PI-RADS v3. Jeśli zmiana jest ukryta w strefie przejściowej w gruczole o dużej objętości, może dochodzić do częściowych rozbieżności między wynikiem histopatologicznym a wynikiem MR.

Czy protokół mpMRI zgodny z wytycznymi PI-RADS v2 można stosować w każdym aparacie MR o mocy 1,5–3 T?

Jednoznaczną odpowiedź na powyższe pytanie grupa robocza American Urological Association (AUA) oraz Society of Abdominal Radiology’s Prostate Cancer Disease-Focused Panel zawarła w swoim dokumencie (joint consensus statement) z roku 2016 dotyczącym „Prostate MRI and MRI-targeted biopsy in patients with prior negative biopsy”, stwierdzając, że: „PI-RADS v2 nie wymaga konkretnie, aby MR prostaty było wykonywane przy natężeniu pola 3 T ani z użyciem cewki endorektalnej, zauważając, że klinicznie skuteczne wyniki mogą zostać uzyskane z użyciem nowoczesnego systemu 1,5T w połączeniu z wielokanałowymi powierzchniowymi cewkami odbiorczymi”.

Można założyć, że każdy nowoczesny aparat o natężeniu pola zarówno 1,5 T, jak i 3 T może bez większych ograniczeń wykonać badanie mpMR według wytycz- nych PI-RADS v2.

Podsumowanie

• Urolog może mieć wpływ na jakość badania, zlecając pacjentowi przed badaniem mpMR środki redukujące zagazowanie pacjenta oraz sugerując powstrzymanie się od palenia, spożycia kawy czy posiłku na dwie godziny przed planowanym badaniem.
• Pacjentów z wszczepionymi metalowymi elementami (stenty naczyniowe, stan po alloplastyce, itp.) należy uprzedzić, aby zgłaszając się na badanie mieli ze sobą dokumentację z informacją, co dokładnie zostało im implantowane. Dzięki temu będzie można uniknąć straty czasu zarówno pacjenta, jak i pracowni.
• Otyłość brzuszna i wysokie BMI może być dużym ograniczeniem dla jakości badania mpMR.
• Klaustrofobia nie zawsze wyklucza z badania mpMR, ze względu na pozycję, w jakiej znajduje się pacjent.
• Niewydolność nerek nie jest czynnikiem dyskwalifikującym z badania, w takich przypadkach ograniczamy badanie do sekwencji bez DCE (dynamic contrast enhancement).
• Nowoczesne aparaty MR o natężeniu pola 1,5 T wraz z wielokanałowymi powierzchniowymi cewkami odbiorczymi są w zupełności wystarczające
do wykonania w pełni diagnostycznego badania mpMR gruczołu krokowego w całkowitej zgodności z kryteriami PI-RADS v2.

W artykule zastosowano skrót mpMR (multiparametryczny rezonans magnetyczny) będący polskim odpowiednikiem mpMRI (multiparametric magnetic resonance imaging).

dr n. med. Magdalena Zagrodzka
dr n. med. Jacek Brzeziński

Pobierz artykuł w PDF.


Przegląd Urologiczny 2018/1 (107)

Leave a Reply