Pomimo tego, że kwestie związane ze stosowaniem środków kontrastowych w badaniach obrazowych, zarówno TK, jak i MR, są przedmiotem zainteresowania (a często i ożywionej dyskusji) już od wielu lat, jednak praktyka dnia codziennego dowodzi, że w tej dziedzinie nadal jest wiele niejasności. Wątpliwości dotyczą najczęściej bezpieczeństwa stosowania tych środków, ich działań niepożądanych oraz oceny ewentualnych ograniczeń wynikających ze stanu pacjenta do ich podania. Niniejszy tekst jest próbą przybliżenia przynajmniej części zagadnień związanych ze stosowaniem środków kontrastowych w badaniach obrazowych. Znajdują się tu odpowiedzi na pytania najczęściej zadawane przez lekarzy kierujących na te badania.

Czy zawsze środek kontrastujący jest niezbędny w badaniach obrazowych?

W przypadku badań TK diagnostyka narządów miąższowych bez podania środka kontrastującego może być całkowicie niemiarodajna. Wynika to ze stosunkowo niewielkiej rozdzielczości tkankowej tego badania. Inaczej jest w przypadku badań MR, w których dysponujemy całym wachlarzem różnych sekwencji, ułatwiających określenie charakterystyki tkankowej badanego obszaru. W badaniach MR gruczołu krokowego mówi się nawet o metodzie dpMRI (dual parametric MRI), czyli badaniu bez zastosowania sekwencji dynamicznej z paramagnetycznym środkiem kontrastującym. Niestety, w przypadku gruczołów zmienionych zapalnie trudno jest zrezygnować z informacji dostarczanych przez wzmocnienie kontrastowe.

Który środek kontrastujący jest najbardziej nefrotoksyczny?

Najczęstszym niezrozumieniem jest traktowanie środków kontrastujących w badaniach MR jako nienefrotoksycznych. Część lekarzy uważa wręcz, że wykonywanie badań krwi z oceną stężenia kreatyniny jest zbyteczne. Nic bardziej błędnego – środki zawierające gadolin są nawet trzykrotnie bardziej osmolarne od jodowych, co nasila ich działanie nefrotoksyczne. Natomiast dzięki temu, że podawane są tylko dożylnie i w objętości jedynie około 5–15 ml, ich nefrotoksyczny wpływ na nerki jest istotnie ograniczony.

Najczęściej wykorzystywanymi w badaniach obrazowych środkami są jodowe substancje cieniujące w TK i paramagnetyczne związki zawierające gadolin w MR. Wydaje się, że częste występowanie nasilonych działań niepożądanych stosowanych przed około trzydziestu laty środków jodowych oraz brak takich reakcji ze strony podawanych ówcześnie środków paramagnetycznych legło u podstaw przekonania o mniejszej szkodliwości tych ostatnich. Środki te, poza powszechnie znanymi reakcjami nadwrażliwości, szczególnie w odniesieniu do środków jodowych, powszechnie uznawane były za stosunkowo bezpieczne. Należy jednak pamiętać, że szereg ich właściwości fizykochemicznych, takich jak osmolalność, może wiązać się z wystąpieniem również innych działań niepożądanych. Jak stwierdzili Aspelin i współautorzy na podstawie swoich badań, już jednorazowe podanie jodowego środka cieniującego i jego przejście przez nefrony powoduje upośledzenie czynności nerek (wyrażone wzrostem stężenia kreatyniny osoczowej o co najmniej 0,5 mg/dl – 44,2 μmol/l) trwające do dwóch tygodni.

Także paramagnetyczne środki kontrastowe zawierające gadolin, również ze względu na duży ładunek osmolarny, mogą upośledzać czynność nerek. Jednakże, jak wspomnieliśmy, ich negatywny wpływ na funkcję nefronu, ze względu na mniejsze objętości w porównaniu do środków jodowych podawane pacjentom, jest nieznaczny. Tym niemniej, kluczową kwestią przed skierowaniem kogokolwiek na badanie kontrastowe, czy to w TK, czy w MR, jest ocena czynności nerek, w badaniu stężenia kreatyniny z określeniem eGFR. W tabeli 1 przedstawiono, za wytycznymi dotyczącymi stosowania środków kontrastowych ACR (American College of Radiology) i ESUR (European Society of Urogenital Radiology), sytuacje wymagają- ce szczególnej czujności w ocenie funkcji nerek przed skierowaniem chorego na badanie obrazowe ze środkiem kontrastowym.

• 

Ponadto, od 2006 roku FDA (Food and Drug Administration) bada doniesienia dotyczące występowania przypadków nerkopochodnego włóknienia układowego/nerkopochodnej dermopatii włókniejącej (nephrogenic systemic fibrosis/nephrogenic fibrosing dermopathy – NSF/NFD) u chorych po podaniu środków kontrastowych zawierających gadolin. Możliwy związek pomiędzy paramagnetycznymi środkami kontrastowymi a NSF pierwsza ogłosiła Danish Drug Administration w maju 2006 roku. Ustalono też, że na wystąpienie NSF po podaniu paramagnetycznych środków kontrastowych zawierających gadolin szczególnie narażeni są chorzy z ciężką niewydolnością nerek, z zespołem wątrobowo-nerkowym lub w okresie okołooperacyjnym przeszczepienia wątroby z eGFR <30 ml/min/1,73 m2 (tab. 2). Zagrożenie wystąpieniem tego schorzenia w przypadku paramagnetycznych środków kontrastowych o budowie liniowej jest większe niż w przypadku substancji o budowie cyklicznej. Dlatego też powszechna jest tendencja do ograniczania stosowania środków liniowych, która w naszym kraju została usankcjonowana zakazem ich wykorzystywania w diagnostyce.

Czy samo oznaczenie stężenia kreatyniny wystarczy – czyli jak sprawdzić, czy możemy zlecić podanie środka kontrastującego?

To, czy pacjent nie ma przeciwwskazań do wykonania badania kontrastowego, powinien wstępnie ustalić lekarz kierujący już podczas wizyty w gabinecie, biorąc pod uwagę również wyniki ostatnich badań laboratoryjnych, w tym stężenia kreatyniny we krwi i obliczonego na tej podstawie eGFR. Wytyczne ESUR i ASC różnią się między sobą w tej kwestii (tab. 3). Należy również uwzględnić minimalny 14-dniowy odstęp czasowy pomiędzy ewentualnymi badaniami kontrastowymi. W przypadku kobiet konieczne jest ustalenie, czy pacjentka nie jest w ciąży, a w przypadku kobiet karmiących poinformowanie ich o niepodawaniu ich pokarmu dziecku przez 12–24 godziny po przyjęciu środka kontrastowego.

Pacjent powinien dostarczyć wyniki badań laboratoryjnych, przede wszystkim stężenia kreatyniny i eGFR, oraz poinformować o ewentualnych alergiach. Powinien także uzyskać od lekarza kierującego informacje co do odpowiedniego przygotowania do badania obrazowego oraz o konieczności stawienia się na badanie z aktualnym (nie starszym niż 7-dniowy) wynikiem badania stężenia kreatyniny i eGFR.

Pacjent z podwyższonym poziomem kreatyniny – co dalej?

Nie zawsze podwyższony poziom kreatyniny jest jednoznaczny z dyskwalifikacją pacjenta z badania kontrastowego ze względu na cechy upośledzenia czynności nerek. Wynikać on może na przykład z nieadekwatnego nawodnienia, co obserwowane jest zwłaszcza w przypadku osób starszych. Pomocne jest tutaj obliczenie eGFR z uwzględnieniem płci i wie- ku i dopiero po indywidualnym określeniu poziomu eGFR możemy zdecydować, czy pacjent może mieć podany środek kontrastujący. Niestety, w wielu placówkach nadal kluczowym parametrem, na podstawie którego kwalifikuje się lub dyskwalifikuje pacjentów z badania ze środkiem kontrastującym, jest wyłącznie poziom kreatyniny – co jest błędem.

Czy prawidłowy poziom kreatyniny oznacza brak przeciwwskazań do podania środka kontrastującego?

Analogicznie do pytania postawionego powyżej, prawidłowy poziom kreatyniny nie zawsze jest jednoznaczny z brakiem przeciwwskazań do podania środka kontrastowego w czasie badania obrazowego. U osób po 70. roku życia wyliczenie eGFR do wieku i płci danego pacjenta powinno być obowiązkiem każdej pracowni diagnostyki obrazowej. W przypadku obniżenia wartości eGFR świadczącego o niewydolności nerek, pacjent jest narażony na wszystkie wynikające z tego stanu powikłania.

Do zapamiętania:

• Środki kontrastujące zawierające gadolin stosowane w MR są trzykrotnie bardziej nefrotoksyczne od środków jodowych, a także są czynnikiem ryzyka wystąpienia NSF, co nakłada obowiązek określenia współczynnika eGFR u każdego pacjenta poddawanego badaniu MR z kontrastem.

• Często można zrezygnować ze wzmocnienia kontrastowego, należy jednak pamiętać, że w przypadku badania TK jego wartość diagnostyczna znacznie się obniża.

• Określenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi służy wyłącznie do indywidualnego obliczenia eGFR, a nie do kwalifikowania lub dyskwalifikowania pacjenta z badania kontrastowego.

dr n. med. Magdalena Zagrodzka
dr n. med. Jacek Brzeziński

Pobierz artykuł w PDF.

Środki kontrastujące – kilka praktycznych informacji przed skierowaniem pacjenta na badanie obrazowe

Przegląd Urologiczny 2018/2 (108)