Przegląd Urologiczny 2021/1 (125)

Magdalena Zagrodzka, Elżbieta Keller, Stanisław Szempliński, Marek Zawadzki, Przemysław Zugaj, Michał Drozd, Mateusz Mokrzyś, Damian Sujecki, Wojciech Zwierzyński, Michał Ogrodnik, Jacek Brzeziński

Z ogromną przyjemnością zapraszamy Państwa do zapoznania się z ciekawymi przypadkami z codziennej praktyki klinicznej urologów wykonujących biopsje fuzyjne (BxF) oraz ich komentarzami dotyczącymi tego rodzaju diagnostyki.

Tematyką biopsji fuzyjnej MR/USG zajmuję się od chwili, kiedy tylko metoda ta pojawiła się wśród metod diagnostycznych urologii dnia codziennego w Polsce. W tym czasie zainteresowanie środowiska urologicznego tą techniką i jej możliwościami znacznie wzrosło, a pomimo trudności w dostępie do tej metody staje się ona coraz bardziej pożądaną. W niektórych grupach pacjentów BxF wydaje się być wręcz panaceum diagnostycznym umożliwiającym definitywne zakończenie ścieżki diagnostycznej badaniem histopatologicznym zmian ogniskowych stercza. Stąd pojawił się pomysł zaproszenia do podzielenia się praktycznymi uwagami związanymi z wykonywaniem BxF grona specjalistów zajmujących się biopsjami stercza, z którymi współpracuję od wielu lat.

Celem artykułu nie jest encyklopedyczna wiedza, którą można znaleźć w publikacjach, lecz podzielenie się wiedzą praktyczną i swoimi subiektywnymi odczuciami na przykładzie konkretnych przypadków klinicznych.

Technika BxF to procedura z pogranicza dwu specjalności – diagnostyki obrazowej i urologii, co często jest barierą dla wielu urologów. Nie jest to zaskakujące, zwłaszcza jeśli uwzględnimy fakt, że dobra fuzja obrazów zaczyna się i w istotnym stopniu zależy od dobrze wykonanego badania MR stercza, zgodnie z wytycznymi PIRADS, oraz trafnie wykonanego na tej podstawie opisu.

Kluczową kwestią wyróżniającą biopsję fuzyjną od pozostałych rodzajów biopsji jest umiejętność odnalezienia na obrazie MR tych zmian, które opisał i zaznaczył radiolog. Sam schemat/graf to często niewystarczający zakres danych do tego, aby urolog samodzielnie mógł precyzyjnie ocenić, które ognisko autor opisu miał na myśli. Zapraszam do lektury opisanych przypadków. Mam nadzieję, że po przeczytaniu poniższego materiału Państwa chęć do wkroczenia we wspólny świat radiologii i urologii, w obszarze BxF będzie nieporównanie większy.

Pozostałe przypadki kliniczne:

Przypadek 1 | Elżbieta Keller – kliknij aby przeczytać na zagrodzka.edu.pl
Przypadek 2 | Stanisław Szempliński – kliknij aby przeczytać na quadia.pl
Przypadek 3 | Marek Zawadzki – kliknij, aby przeczytać.
Przypadek 4 | Przemysław Zugaj – kliknij, aby przeczytać na quadia.pl.
Przypadek 6 | Damian Sujecki – kliknij, aby przeczytać na quadia.pl

Przypadek 1 | Elżbieta Keller

U 40-letniego pacjenta stwierdzono stężenie PSA 4,68 ng/ml. Badanie krwi zostało wykonane w ramach tzw. bilansu czterdziestolatka i było jedynym nieprawidłowym wynikiem spośród wyników wielu testów laboratoryjnych. Pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości urologicznych. Urolog, do którego skierowano pacjenta, zlecił wykonanie mpMRI. W badaniu wykonanym w listopadzie 2020 roku (1,5 T) stwierdzono obecność dwóch ognisk: PIRADS 5 w przedniej części prawej strefy przejściowej oraz PIRADS 4 w prawej strefie obwodowej. Pacjent został skierowany na biopsję. Ze względu na duży wymiar zmian ostatecznie zdecydowano o wykonaniu biopsji metodą fuzji kognitywnej TRUS/MR.

Badanie TRUS (ryc. 1a), badanie MR (ryc. 1b, 1c, 1d) – prawa strefa przejściowa niepodejrzana, o echostrukturze gruczolaka (przekrój strzałkowy).

Badanie histopatologiczne wykazało obecność raka prostaty w 2/7 wycinkach z prawego płata, Gleason 3+3, grade group I, utkanie raka zajmowało obszary o łącznej długości 8 mm.

Komentarz urologa

Biopsja stercza na zasadzie pełnej fuzji TRUS/MR oczywiście jest najdokładniejsza. Niestety nie jest to metoda powszechnie dostępna, przeważnie wykonywana komercyjnie. Wysoki koszt badania dla wielu pacjentów jest nie do zaakceptowania. Alternatywą pozostaje fuzja kognitywna. Obrazy prostaty w badaniach TRUS i MR znacznie różnią się i dotyczy to nie tylko struktury gruczołu, ale również kształtu i wyliczanej objętości. Nieprawidłowe ogniska w strefach obwodowych mogą być w badaniu ultrasonograficznym widoczne, zwłaszcza te, które charakteryzują się niskim sygnałem w obrazach T2-zależnych. Ogniska w obrębie gruczolaka i w obrębie spoidła przedniego lub strefy mięśniowo-włóknistej AFS bardzo rzadko można dostrzec w obrazach TRUS i jeśli biopsja wykonywana jest standardowo, pozostają nierozpoznane. Warunkiem skutecznej biopsji kognitywnej jest dokładna analiza obrazów MR i określenie punktów odniesienia widocznych w obydwu badaniach (np. odległość od torbieli czy guzków hiperplastycznych, wierzchołka stercza itp.). Posługiwanie się tylko załączonym do badania MR schematem może być mylące. Pochylenie obrazów w MR zmienia topografię gruczołu.

Komentarz radiologa

Są placówki. w których obrazy sekwencji T2 wykonywane są poprzecznie, lecz nie w płaszczyźnie prostopadłej do osi głównej ciała pacjenta, ale równolegle do podstawy stercza (ryc. 1b). Już samo właśnie takie ułożenie płaszczyzny prowadzi do:

• „przekłamania” lokalizacji ewentualnych zmian w obrazie T2 AX (axial – poprzeczny); tył stercza jest na poziomie podstawy gruczołu, a przód
  na poziomie wierzchołka stercza;
• tak ułożonej płaszczyzny T2 AX lekarz urolog może nie być w stanie uzyskać podczas biopsji fuzyjnej czy TRUS, co uniemożliwi ewentualną synchroniza- cję obrazów.

Dowolność w ułożeniu płaszczyzn jest jednym z najczęstszych powodów nietrafienia w zmianę. Urolog, mając w pamięci obraz z grafu, pobiera materiał z ognisk, które są zlokalizowane w innym segmencie, ponieważ w rzeczywistości płaszczyzny poprzeczne, jakie ustawił radiolog, odchylone są od tych na grafie nawet o 90 stopni.

Kolejne ciekawe przypadki z praktyki klinicznej z artykułu „Biopsja fuzyjna w praktyce klinicznej”, Przegląd Urologiczny 2021/1 (125) już wkrótce na zagrodzka.edu.pl i na quadia.pl.

Przypadek 1 | Elżbieta Keller – kliknij aby przeczytać na zagrodzka.edu.pl
Przypadek 2 | Stanisław Szempliński – kliknij aby przeczytać na quadia.pl
Przypadek 3 | Marek Zawadzki – kliknij, aby przeczytać.
Przypadek 4 | Przemysław Zugaj – kliknij, aby przeczytać na quadia.pl.
Przypadek 6 | Damian Sujecki – kliknij, aby przeczytać na quadia.pl

Magdalena Zagrodzka, Elżbieta Keller, Stanisław Szempliński, Marek Zawadzki, Przemysław Zugaj, Michał Drozd, Mateusz Mokrzyś, Damian Sujecki, Wojciech Zwierzyński, Michał Ogrodnik, Jacek Brzeziński

Pobierz artykuł w PDF.