Whole Body MR w uroonkologii

W poniższym tekście dzielimy się doświadczeniami związanymi z techniką badania całego ciała w MR (Whole Body MR – WB MR). Od kilku miesięcy dysponujemy najnowszy skanerem MRI systemem 1,5 T Sola z systemem najsilniejszych i najszybszych gradientów XQ. Szybkie i silne gradienty, w uproszczeniu to „mocniejszy silnik” aparatu. W praktyce przekłada się to na skrócenie czasu badania i wyższą jakość uzyskiwanych obrazów. W związku z tym, że specjalizujemy się w diagnostyce urologicznej, a badania raka stercza, pęcherza moczowego czy nerki stanowią ponad 80% wszystkich wykonywanych w naszej placówce badań, postanowiliśmy wesprzeć urologów również badaniem WB MR. Najczęstsze pytanie wielokrotnie pojawiające się po badaniu MR stercza czy pęcherza ze strony urologów to: „czy są przerzuty do węzłów chłonnych i kości?”. Zaczęliśmy więc dodawać badanie WB do badań dedykowanych dla konkretnego narządu (wykonywanych w standardzie PI-RADS lub VI-RADS). Efekt końcowy pozytywnie nas zaskoczył. Dzięki jakości nowoczesnego sprzętu, czas pełnego badania uzupełnionego o WB MR nie przekracza 60 minut. Skłoniło to nas do wdrożenia techniki WB MR do zakresu badań rutynowych. Pacjenci znoszą badanie bardzo dobrze, a urolodzy mają do dyspozycji znacznie większy zasób danych do optymalnego dopasowania ewentualnego postępowania czy zaplanowania najwłaściwszego leczenia.

Technika badania

Obrazowanie rezonansu magnetycznego całego ciała (WB MR) jest metodą stosowaną w klinicznej diagnostyce obrazowej już od kilkunastu lat. Jednakże to postęp, jaki przyniosły ostatnie lata rozwoju technologicznego aparatów MR (systemy wielokanałowej akwizycji danych, zaawansowane systemy gradientowe), jak i doskonalenie technik numerycznych (nowe, szybsze iteracyjne algorytmy przetwarzania obrazu, szerokie zastosowanie sztucznej inteligencji), ograniczyły czas badania do poniżej 40 minut, pozwalając z nadzieją myśleć o powszechniejszym stosowaniu WB MR w codziennej diagnostyce klinicznej.

Badanie WB MR może być wykonane zarówno w aparatach o natężeniu pola 1,5 T, jak i 3 T, należy jednak pamiętać, że aparaty 3 T, pomimo nieco lepszego stosunku sygnał/szum, są bardziej podatne na miejscowe niejednorodności pola, oraz artefakty „zawijania fazy”. Ponadto aparaty 3 T mają większe ograniczenia co do możliwości wykonania badania u pacjentów z metalowymi implantami, jak wszelkiego rodzaju neuro-stymulatory czy endoprotezy, stenty, stent-grafty itp.

Protokół sekwencji wykorzystywanych w badaniu WB MR w zastosowaniach uroonkologicznych obejmuje [1]:

– obrazy poprzeczne T2 FLAIR całego mózgowia (warstwy 4–5 mm);
– obrazy strzałkowe T1 TSE całego kręgosłupa (warstwy 4–5 mm);
– obrazy strzałkowe T2 TSE STIR całego kręgosłupa (warstwy 4–5 mm);
– obrazy poprzeczne T1 VIBE o krótkim TE <1,5 ms płuc (warstwy <3 mm);
– obrazy poprzeczne T1 GRE Dixon z saturacją tłusz- czu (warstwy 5 mm) (od głowy do ud);
– obrazy poprzeczne T2 TSE bez saturacji tłuszczu (warstwy 5 mm) (od głowy do ud);
– obrazy poprzeczne DWI STIR b1 = 50–100
i b = 800–1000 (warstwy 5–7 mm) (od głowy do ud): – mapy ADC,
– rekonstrukcje czołowe dla b = 800–1000,
– rekonstrukcje 3D MIP obrazów o najwyższych wartościach b.

Technika WB MR z perspektywy wytycznych

Pomimo silnej pozycji w stagingu schorzeń nowotworowych, w tym uroonkopatologicznych badań, takich jak TK czy badania izotopowe, badanie WB MR ma wiele niezaprzeczalnych zalet [2]:
– brak promieniowania jonizującego;
– bezpośrednie uwidocznienie zmian w kościach / szpiku oraz ich dokładna lokalizacja dzięki modelom 3D;
– obiektywne określenie parametrów morfologicznych (wymiary, objętość) oraz czynnościowych (restrykcja dyfuzji);
– precyzyjna ocena dynamiki w przebiegu choroby lub skuteczności zastosowanego leczenia;
– łatwość dopasowania zakresu badania w zależności od lokalizacji zmian chorobowych;
– potencjalna powszechna dostępność.

Mając na uwadze korzyści wynikające z możliwości wykonania WB MR nie należy się dziwić, że badanie to coraz częściej jest uwzględniane w wytycznych różnych towarzystw zajmujących się onkologią. American Society of Clinical Oncology w swoich wytycznych zaleca jego wykonanie u pacjentów z wysokim ryzykiem raka stercza i ujemnym lub niejednoznacznym wynikiem obrazowych badań podstawowych (TK, badań izotopowych, mpMRI) [3].

Przypadek 1

Pacjent lat 66 z rakiem pęcherza moczowego (w badaniu histopatologicznym low grade). Kontrola węzłów chłonnych i pęcherza moczowego.

Badanie uwidoczniło:
– cechy zapalenia lewego moczowodu (ryć. 1a);
– węzeł chłonny biodrowy zewnętrzny prawy z cechami silnej restrykcji dyfuzji 5x8mm (ryc. 1a, ryc. 1b);
– pęcherz moczowy z cechami wznowy w postaci dwu ognisk:
a) w ujściu moczowodu prawego (ryc. 1c, ryc. 1d),
b) w ścianie bocznej prawej (ryc. 1e, ryc. 1f)

Przypadek 2

Pacjent lat 55 po zabiegu holmowej laserowej chirurgii stercza (HoLEP). Utrzymujący się wysoki poziom PSA, w materiale z zabiegu komórki w skali Gleason 3+3.

Badanie uwidoczniło:
– torbiele proste nerki lewej (Bosniak I) (ryc. 2a); 
– zmiany zapalne w zatoce szczękowej;
–  aktywny proces zapalny stercza w zakresie stref obwodowych z przewagą płata prawego (ryc. 2b, ryc. 2c);
–  wykluczono zmiany ogniskowe o charakterze złośliwym w sterczu;
–  wykluczono zmiany ogniskowe w układzie kostnym oraz limfadenopatię.

Przypadek 3

Pacjentka lat 47 z rozpoznaniem: podejrzenie guza nerki lewej.
Badanie uwidoczniło:
– guz nerki z wnikającymi masami tkankowymi do światła żyły nerkowej i żyły głównej dolnej do poziomu prawego przedsionka (ryc. 3a, ryc. 3b); 
– ogniska przerzutowe w wątrobie (ryc. 3a, ryc. 3b); 
– ognisko restrykcji dyfuzji odpowiadające przerzutowi do kości łonowej 3 mm (ryc. 3c, ryc. 3d).

Podsumowanie

Badanie WB z perspektywy naszych doświadczeń:

– Wydaje się być korzystnym narzędziem do oceny ewentualnej wznowy miejscowej oraz uogólnienia procesu u pacjentów w trakcie obserwacji po leczeniu raka w urologii.
– Mając do dyspozycji aparat z szybkimi gradientami można założyć, iż czas badania WB nie powinien przekroczyć 60 minut, dzięki czemu ten rodzaj diagnostyki ma szanse znaleźć częste zastosowanie w codziennej praktyce klinicznej.
– W grupie pacjentów potencjalnie zdrowych badanie WB wydaje się być precyzyjną metodą przesiewową, dzięki której możemy wyodrębnić patologie do dalszej diagnostyki w badaniach dedykowanych.

– Ograniczeniem dostępu do tej metody diagnostycznej są:
a) brak refundacji NFZ,
b) zbyt mała liczba nowoczesnych aparatów mogących wykonać wysokiej jakości badanie WB w krótkim czasie.

dr n. med. Magdalena Zagrodzka
Centrum Diagnostyczne Quadia Piaseczno

dr n. med. Jacek Brzeziński
Centrum Diagnostyczne Quadia Piaseczno