Opublikowano w Przeglądzie Urologicznym 2021/2 (126)

Przedstawiamy opis przypadku pacjenta, któremu wykonano pełną diagnostykę raka stercza metodą rezonansu magnetycznego (MR), biopsji fuzyjnej (BFx), a także wykonano badanie histopatologiczne (HP) w ciągu 24 godzin. Poniższy materiał przedstawia możliwości szybkiej diagnostyki raka stercza z perspektywy urologa, patomorfologa oraz radiologa.

Urolog

Diagnostyka raka gruczołu krokowego w obliczu zmieniających się wytycznych EAU znacznie się wydłużyła. Szerokie zastosowanie rezonansu magnetycznego oraz diagnostyka biopsyjna przy użyciu systemów fuzyjnych u pacjenta z podwyższonym poziomem PSA i/lub nieprawidłowym wynikiem badania DRE znacznie wydłuża cały proces diagnostyczny. Pandemia COVID-19 spotęgowała obawy o bezpieczeństwo kontaktu z jednostkami ochrony zdrowia, takimi jak poradnia urologiczna, pracownia MR oraz pracownia biopsji. Ograniczona dostępność oraz wydłużenie czasu oczekiwania na diagnostykę stanowi obecnie duży problem dla pacjenta z podejrzeniem raka stercza.

Szacuje się, że przy obecnej organizacji systemu ochrony zdrowia czas oczekiwania na wizytę u urologa wynosi co najmniej 3 miesiące. Po uzyskaniu skierowania pacjent wykona badanie MR stercza w okresie minimum 2–3 miesięcy i w przypadku nieprawidłowego wyniku ponownie będzie oczekiwał na konsultację urologiczną w celu kwalifikacji do biopsji gruczołu krokowego. Czas oczekiwania na biopsję to minimum 1–2 miesiące, a w przypadku wciąż mało dostępnej biopsji fuzyjnej o wiele dłużej. Dla pacjenta jest to okres dużego stresu.

W krajach zachodnich powstają tzw. ośrodki jednodniowej diagnostyki raka stercza skupiające radiologów, urologów i patologów. Takie interdyscyplinarne zespoły lekarskie mają na celu zapewnienie pacjentowi szybkiej i precyzyjnej diagnostyki przy użyciu nowoczesnych metod diagnostycznych raka stercza. Po wizycie każdy pacjent w ciągu 24 godzin uzyskuje wiedzę na temat statusu onkologicznego gruczołu krokowego, a to często obniża poziom stresu związanego z oczekiwaniem na wynik badania.

W artykule przedstawiamy przypadek pacjenta, który jako jeden z pierwszych skorzystał z możliwości, jakie daje jednodniowa diagnostyka raka stercza.

Pacjent w wieku 65 lat po 3 negatywnych przezodbytniczych biopsjach stercza i 2 badaniach MR z obrazem PI-RADS 4 w strefie przejściowej (TZa) wykonanych w toku diagnostyki oraz PSA rosnącym od wartości 6,4 ng/ml w 2015 roku do 11,4 ng/ml w 2021 roku, zgodnie z rezerwacją wykonaną przez lekarza urologa został przyjęty o godzinie 11:00 w celu wykonania badania MR stercza. Jednocześnie uzgodniono na prośbę prowadzącego klinicysty, że w przypadku potwierdzenia w badaniu MR obecności zmiany istotnej klinicznie tego samego dnia zostanie wykonana przezkroczowa biopsja fuzyjna i badanie HP.

Radiolog

W świetle aktualnych wytycznych zaleca się poprzedzenie każdej biopsji stercza badaniem MR. Powoduje to istotny wzrost zapotrzebowania na urologiczne badania MR. Jednakże obecnie liczba ośrodków MR specjalizujących się w badaniach urologicznych MR, wykonujących odpowiednią liczbę badań, aby nabrać niezbędnego w ich ocenie doświadczenia, ciągle nie zaspokaja rosnącego zapotrzebowania na ten rodzaj badań.

Badanie mpMR stercza spełniające wymogi PI-RADS 2.1 możliwe jest do wykonania na nowoczesnych aparatach MR o odpowiednich parametrach gradientów pola, łącznie z podaniem paramagnetycznego środka kontrastowego zawierającego gadolin, w czasie nieprzekraczającym 30 minut. W pracowni Quadia dysponujemy najnowszym aparatem firmy Siemens model Sola, o natężeniu pola 1,5 T, z najsilniejszym na rynku systemem gradientów XQ o wartościach parametrów podawanych przez producenta: maksymalnej amplitudzie 78 mT/m i maksymalnej szybkości narastania 346 T/m/s. Poniżej przedstawiono listę sekwencji wykonywanych w trakcie badania mpMR w naszej pracowni:

1. T1 płaszczyzna poprzeczna obejmująca całą miednicę małą.

2. T2 w płaszczyznach poprzecznej, strzałkowej i czołowej obejmujące stercz.

3. DWI w płaszczyźnie poprzecznej i strzałkowej w zakresie prostaty.

4. DWI w płaszczyźnie poprzecznej w zakresie całej miednicy małej (staging).

5. DCE – sekwencja perfuzji z oceną wczesnego wzmocnienia kontrastowego.

Mapy ADC obliczono w oparciu o uzyskane obrazy DWI przy wartościach b 50 i 1500.

Czas badania stercza z podaniem środka kontrastowego u naszego pacjenta wynosił łącznie 25 minut.

Obrazy uzyskane w trakcie badania uwidoczniły:

– obszar o charakterystyce PI-RADS 5 zlokalizowany w przedniej strefie stercza (AS) w segmencie podstawnym i środkowym o wymiarach 15 x 10 mm (ryc. 1);

– druga zmiana, o charakterystyce PI-RADS 4, w strefie obwodowej płata prawego (PZpl), o wymiarach 5 x 6 mm.

• 

Wynik badania mpMR potwierdził potrzebę wykonania biopsji fuzyjnej.

Zabieg

Pacjentowi o godz. 13:30 wykonano przezkroczową biopsję przy jednoczesnym wykorzystaniu dwóch systemów fuzyjnych:
– Koelis Trinity – biopsja fuzyjna celowana ze zmiany w przedniej części stercza (segment AS) oraz biopsja mappingowa. Schemat pobrania wycinków w protokole przestrzennym 3D przedstawiają rycina 2a i rycina 2b.

– ExactVu Imaging – biopsja celowana podejrzanej zmiany w przedniej części stercza (segment AS) pod kontrolą systemu fuzyjnego Micro-USG (ryc. 3a). Moment pobrania rdzenia do badania z kierunkiem wprowadzenia igły przedstawia rycina 3b.

Z podejrzanej zmiany ogniskowej pobrano po 3 wycinki celowane. Z każdego płata pobrano po 4 wycinki mappingowe ograniczone do przedniej części stercza.

Zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym. Ocena dolegliwości bólowych w skali VAS 0–10 pkt wynosiła: 1 pkt dla całego zabiegu, 1 pkt dla dolegliwości związanych z sondą ultrasonograficzną, 2 pkt podczas znieczulenia oraz 1 pkt przy pobieraniu wycinków. O godz. 15:00 pacjent opuścił ośrodek i udał się do hotelu z wyznaczonym na godz. 10:00 dnia następnego terminem konsultacji urologicznej celem omówienia wyniku badania HP i przedstawienia możliwości dalszego postępowania.

Pobrane preparaty biopsyjne zostały wysłane do pracowni patomorfologii.

Patomorfolog

Wraz z postępem metod terapii nowotworów wzrasta zapotrzebowanie na szybką, dokładną i dostosowaną do indywidualnych potrzeb pacjenta diagnostykę.

Każdy materiał tkankowy pobrany od pacjenta trafia do pracowni patomorfologicznej. W procesie przygotowania do oceny mikroskopowej przez lekarza musi nastąpić odwodnienie tkanek i ich przepojenie parafiną, z formowaniem tzw. bloczków parafinowych. Dopiero tak przygotowane wycinki mogą być skrawane na mikrotomach, w celu uzyskania 4-mikrometrowej grubości skrawków, przeziernych dla światła widzialnego i wykorzystywanych do wykonania preparatów mikroskopowych.

W przypadku wprowadzenia protokołu „szybkiej ścieżki” oceny patomorfologicznej bioptatów stercza muszą zostać rozwiązane liczne problemy logistyczne i techniczne.

W ostatnich latach postępuje proces centralizacji zakładów patomorfologii – przemawiają za tym czynniki ekonomiczne (możliwość zakupu wysokoprzepustowych specjalistycznych urządzeń) oraz jakościowe – skupienie wysokiej klasy specjalistów w jednym ośrodku umożliwia konsultacje i wymianę doświadczeń.

W polskich warunkach proces ten nie zawsze był jednak realizowany w sposób racjonalny. Centralizacja najczęściej była zastępowana outsourcingiem i wykorzystywana do redukcji etatów oraz obniżania cen badań, czasem poniżej kosztów ich wykonania. Wobec narastającego niedoboru wyspecjalizowanej kadry lekarskiej i technicznej może to skutkować obniżeniem jakości diagnoz.

Prowadzone od kilku lat wspólne działania Polskiego Towarzystwa Patologów oraz Ministerstwa Zdrowia mają na celu zapobieganie takim sytuacjom i stworzenie systemu kontroli jakości badań patomorfologicznych, a także wypracowanie odpowiednich zasad finansowania, wspierających pracownie działające zgodnie z najwyższymi standardami jakości badań patomorfologicznych w zakresie cytologii, histologii, immunohistochemii oraz badań molekularnych.

Wobec powyższego konieczna jest ścisła współpraca zespołów klinicznego i patomorfologicznego w celu zapewnienia właściwej wymiany informacji o pacjentach, kontroli standardów postępowania i jakości diagnostyki, w świetle informacji zwrotnych o dalszych losach pacjenta.

Oddalenie pracowni patomorfologii od bloku operacyjnego wymaga też dopracowania procedur utrwalenia materiału tkankowego w 10% zbuforowanej formalinie, czy usprawnienia transportu tkanek.

Po stronie pracowni patomorfologii pozostają aspekty techniczne oraz organizacja pracy personelu.

W zakresie techniki patomorfologicznej kluczowy jest aspekt wykonania preparatów mikroskopowych. Etap odwadniania i przepajania parafiną – przeprowadzanie tkanek – jest długotrwałą (co najmniej 4–5-godzinną) procedurą, zachodzącą w urządzeniach nazywa-nych procesorami tkankowymi. Maszyny te utrzymują właściwą temperaturę na każdym kroku procesu, regulują czas ekspozycji wycinków tkankowych na kolejne odczynniki (alkohole, ksylen, parafinę), a także, dzięki wykorzystaniu próżni i mieszania, mogą wspomagać proces penetracji odczynników w głąb tkanek.

Od dawna poszukiwano możliwości skrócenia czasu przeprowadzania tkanek, przy jednoczesnym zachowaniu wysokiej jakości uzyskiwanego materiału w zakresie klasycznej histologii oraz barwień immunohistochemicznych, a także biologii molekularnej.

Zastosowanie technik mrożeniowych (powszechnych w badaniach śródoperacyjnych) do rutynowej obróbki materiału nie jest możliwe, z uwagi na znaczną liczbę artefaktów wynikających z termicznego uszkodzenia tkanek. Dopiero wprowadzenie procesorów tkankowych, wykorzystujących emitery mikrofal, pozwoliło na realne skrócenie czasu przeprowadzania do 40 minut. Najnowsze wersje tych urządzeń pozwalają także wyeliminować z procesu przeprowadzania część szkodliwych odczynników – jak choćby ksylen. Mają one także funkcje dodatkowe, jak możliwość przyspieszonego utrwalenia tkanek w formalinie, odsłaniania antygenów czy szybkiego odwapniania.

Przyspieszenie przeprowadzania procesu wymaga także dostosowania metod postępowania z materiałem tkankowym, w szczególności sposobu pobierania wycinków. Wobec ograniczonej penetracji mikrofal wgłąb tkanek wycinki odwadniane w procesorze mikrofalowym nie mogą być grubsze niż 3 mm. W przypadku biopsji gruboigłowych nie jest to problem istotny, jednakże w przypadku materiałów pooperacyjnych szkolenie lekarzy i techników przygotowujących wycinki stanowi integralną część wdrożenia procedury „szybkiej ścieżki”.

Badania porównujące materiały przygotowane klasycznie i z użyciem procesorów mikrofalowych wskazują na brak istotnych różnic w jakości uzyskanych preparatów i podkreślają korzyści wynikłe z oszczędności czasu [Babu TM, Malathi N, Magesh KT: A comparative study on microwave and routine tissue processing. Indian J Dent Res 2011 Jan–Feb; 22(1): 50–55. doi: 10.4103/0970-9290.79975. PMID: 21525677 oraz Rohr LR, Layfield LJ, Wallin D, Hardy D: A comparison of routine and rapid microwave tissue processing in a surgical pathology laboratory. Quality of histologic sections and advantages of microwave processing. Am J Clin Pathol 2001 May; 115(5): 703–708. doi: 10.1309/15fb-fld1-408x-jqa3. PMID: 11345834].

Po przepojeniu tkanek parafiną bioptaty muszą zostać zatopione w bloczku parafinowym. Proces ten jest obecnie trudny, a w części przypadków wręcz niemożliwy do zautomatyzowania i wymaga dużej sprawności manualnej oraz doświadczenia technika, który go wykonuje. Podobnie jest ze skrawaniem bloczków. Nieliczne próby całkowitej automatyzacji tego procesu pozostają, jak dotąd, głównie w fazie eksperymentów. Szczególnie w przypadku materiałów drobnych (do których zaliczamy bioptaty gruboigłowe) umiejętności i wiedza techników mają kluczowe znaczenie. To oznacza, że „szybka ścieżka” oceny wymaga także reorganizacji pracy pracowni patomorfologii i zatrudnienia najbardziej doświadczonego personelu.

Etapy barwienia i zaklejania szkiełkami nakrywkowymi preparatów mikroskopowych są z reguły całkowicie zautomatyzowane, dzięki wykorzystaniu nowoczesnych barwiarek i zaklejarek w rutynowej praktyce.

Ostatnim etapem jest ocena mikroskopowa preparatów przez specjalistę patomorfologa. Wobec ograniczonego czasu na postawienia diagnozy kluczową rolę odgrywa tu doświadczenie lekarza.

W części przypadków definitywne rozpoznanie wymaga zastosowania barwień immunohistochemicznych – w takiej sytuacji wydawany jest wynik wstępny, zaś materiał parafinowy służy do wykonania barwień dodatkowych. Procedura ta wydłuża czas badania (czasem nawet o kilka dni), lecz jednocześnie zmniejsza radykalnie ryzyko błędu diagnostycznego. Według danych literaturowych użycie immunohistochemii może dotyczyć nawet 39% przypadków i pomaga ustalić diagnozę w 75% z nich [Al Diffalha S, Shaar M, Barkan GA, Wojcik EM, Picken MM, Pambuccian SE: Immunohi- stochemistry in the workup of prostate biopsies: Fre- quency, variation and appropriateness of use among pathologists practicing at an academic center. Ann Diagn Pathol 2017 Apr; 27: 34–42. doi: 10.1016/j. anndiagpath.2017.01.003. Epub 2017 Jan 7. PMID: 28325359 oraz Watson K, Wang C, Yilmaz A, Bismar TA, Trpkov K: Use of immunohistochemistry in routine workup of prostate needle biopsies: a tertiary academic institution experience. Arch Pathol Lab Med 2013 Apr; 137(4): 541–545. doi: 10.5858/arpa.2012-0145-OA. Epub 2012 Dec 28. PMID: 23273390].

Wszystkie wyżej opisane procedury wymagają stałej kontroli i monitorowania jakości. Zgodnie z obowiązującym prawem wyniki muszą być częścią elektronicznego systemu dokumentacji medycznej pacjenta. Nad całością tych procesów czuwa system elektronicznej ewidencji badań patomorfologicznych, który pozwala na monitorowanie procesu oraz archiwizację wyników i ich udostępnienie lekarzowi kierującemu.

W omawianym przypadku materiał utrwalony w formalinie został niezwłocznie przetransportowany do pracowni patomorfologii. Bioptaty zostały umieszczone w kasetkach już przez zespół wykonujący procedurę biopsji. Dzięki temu, natychmiast po rejestracji, materiał trafia do mikrofalowego procesora tkanko- wego. Szybki tryb procesu umożliwia przekazanie kasetek kolejnemu zespołowi techników i zatopienie materiału w parafinie już po upływie godziny. Bloczki są chłodzone i przekazywane zespołowi techników skrawających materiał. Po przygotowaniu preparatów muszą być jeszcze wygrzane w cieplarce, przed przekazaniem do barwienia i zaklejania.

Patolog po obejrzeniu gotowych preparatów mikroskopowych może wprowadzić wynik do systemu komputerowego i podpisać podpisem elektronicznym. Natychmiast po podpisaniu wynik jest dostępny w systemie internetowym pracowni.

Podsumowanie

Urolog

• Zastosowanie znieczulenia miejscowego pozwala swobodnie zaplanować i wykonać zabieg niezwłocznie po otrzymaniu wyniku badania MR – przewidywany całkowity czas zabiegu to 40–60 minut.
• Zabieg wymaga dostępności pracowni biopsji fuzyjnej i wykwalifikowanego zespołu.
• Koszty organizacji takiej pracowni biopsyjnej są wysokie, a lokalizacja w pobliżu ośrodka MR jest często trudna do zorganizowania.

Radiolog

• Wykonanie badania MR stercza protokołem mpMR nie powinno przekraczać 30 minut, łącznie z podaniem środka kontrastującego.

• Nowoczesne systemy MR, takie jak aparat Sola firmy Siemens zainstalowany w pracowni Quadia w Piasecznie, umożliwiają wykonanie badania stercza w czasie nie dłuższym niż 20 minut.
• Czas oczekiwania na wynik badania zależy w dużej mierze od doświadczenia oceniającego i nie powi- nien przekraczać 60 minut.

Patomorfolog

• Adaptacja pracowni patomorfologicznej wymaga inwestycji w nowoczesny sprzęt.
• Wymagane jest zatrudnienie personelu pomocnicze- go w pozanormatywnym czasie pracy i wydłużenie godzin działania pracowni celem kontroli nad pro- cesem utrwalania preparatów.

Fundamentem dobrej i szybkiej diagnostyki raka stercza jest ścisła współpraca pomiędzy urologiem, anatomopatologiem i radiologiem. Dopiero taka organizacja pracy pozwala skorzystać z jednodniowej diagnostyki stercza.

Opublikowano w Przeglądzie Urologicznym 2021/2 (126)

dr n. med. Magdalena Zagrodzka
Quadia – Pracownia Rezonansu Magnetycznego, Piaseczno

dr n. med. Marek Zawadzki,
Ordynator, Oddział Urologii, Szpital św. Anny w Piasecznie

dr n. med. Michał Pyzlak,
Centrum Diagnostyki Patomorfologicznej w Warszawie

lekarz Mateusz Mokrzyś,
Oddział Urologii, Szpital św. Anny w Piasecznie

lekarz Przemysław Zugaj,
Oddział Urologii, Szpital św. Anny w Piasecznie

lekarz Damian Sujecki
Poradnia Urologiczna, Szpital św. Anny w Piasecznie

dr n. med. Jacek Brzeziński
Centrum Diagnostyczne Quadia Piaseczno