Zanim w skierowaniu wpiszemy „guz nerki”, należy zadać sobie pytanie, dlaczego prawie każda zmiana w nerce lub wręcz wątpliwość dotycząca obrazu nerki w badaniu USG jest określana przez lekarza jako „GUZ”. W badaniach TK i MR w większości zmiany te okazują się być łagodne lub w ogóle ich nie ma. Stres spowodowany lękiem przed tzw. guzem potrafi wyniszczać psychikę nie mniej niż sama choroba nowotworowa. Pacjenci zgłaszający się na badanie TK lub MR jamy brzusznej z rozpoznaniem na skierowaniu „GUZ NERKI” stanowią bardzo duży odsetek wśród osób ze wskazaniami do wykonania badania jamy brzusznej w pracowni diagnostyki obrazowej. Zastanawiający jest fakt wyjątkowo łatwej werbalizacji słowa „guz” zanim potwierdzi to rozpoznanie patomorfolog.
Torbiele nerek są wśród tych zmian najczęstszymi znaleziskami w badaniu USG. Rola badania TK w ocenie torbieli w skali Bosniaka (gdzie I stopień oznacza torbiel prostą, a IV zmianę złośliwą) jest znana każdemu z nas. Problem pojawia się przy określeniu zmiany w skali Bosniaka jako IIF oraz III. Jest między tymi rozpoznaniami dość cienka granica, w przypadku której, nie chcąc popełnić błędu, zawsze możemy wesprzeć się badaniem MR. Jest ono dzięki sekwencjom dyfuzyjnym (tym samym sekwencjom, na podstawie których rozpoznajemy zmiany złośliwe w gruczole krokowym) silnym wsparciem przy podejmowaniu decyzji o dalszym postępowaniu z pacjentem. Jednocześnie wykonanie tego badania może zaoszczędzić pacjentowi niepotrzebnego stresu podczas obserwowania takich zmian w TK lub USG.
Zdecydowana większość przypadkowo stwierdzonych zmian torbielowatych w nerkach to zmiany łagodne, najczęściej niewymagające kolejnych badań kontrolnych.
Wykorzystanie TK i MR w praktyce w ocenie torbieli o niejednoznacznym charakterze
Obszary ulegające wzmocnieniu kontrastowemu w ba- daniu TK w granicach 20–70 j.H. są niejednoznaczne i wskazane jest poszerzenie diagnostyki o badanie USG, wielofazowe badanie TK i/lub badanie MR. Znaczną część stanowią torbiele krwotoczne/wysoko-białkowe. Z dużą dozą prawdopodobieństwa można je rozpoznać, gdy mają wartość >70 j.H. na obrazach TK bez wzmocnienia kontrastowego lub gdy w ich obrębie widoczny jest w badaniu MR obszar silnie hiperintensywny w obrazach T1.
Mimo iż kryteria Bosniaka nadal pozostają standardem w diagnostyce i klasyfikacji zmian torbielowatych w nerkach, to jednak pewnej ewolucji uległy zarówno klasyfikacja histopatologiczna, jak i postępowanie z takimi zmianami. Policykliczne torbielowate postacie raka jasnokomórkowego nerki obecnie zalicza się do torbielowatych nowotworów nerki o niskim potencjale złośliwienia – jedynie nieliczne zmiany zaklasyfikowane jako 2F według Bosniaka ewoluują w trakcie ich dalszego monitorowania w badaniach obrazowych w kierunku złośliwienia.
Rak jasnokomórkowy nerki, o przeważającej torbielowatej morfologii, jest mniej agresywny od zmian litych. Również zmiany torbielowate typu 3 według Bosniaka nie wykazują cech istotnej agresywności. Te postępy w diagnostyce zmian torbielowatych przyczyniły się także do mniej radykalnego podejścia w ich monitorowaniu i dalszym postępowaniu, w tym także w odniesieniu do zmian torbielowatych typu 3 według Bosniaka.
Poniżej przedstawiamy dwa przykłady (torbieli nerek IIF/III), w których badanie MR zakończyło stres pa- cjenta i diagnostykę na poziomie badania nieinwazyjnego.
Przypadek 1
U pacjentki lat 59 w czerwcu 2019 roku stwierdzono w USG obecność gęstej torbieli korowej o średnicy 10 mm w nerce lewej. W wykonanej tomografii komputerowej lekarz, ze względu na niewielki rozmiar torbieli, w obawie przed złą oceną wzmocnienia kontrastowego zasugerował badanie kontrolne metodą TK po 6 miesiącach. W grudniu 2019 roku urolog zdecydował o wykonaniu badania MR. Badanie potwierdziło obecność torbieli ulegającej znamiennemu wzmocnieniu kontrastowemu w dynamicznej sekwencji z gadoliną. Torbiel wykazywała silne cechy restrykcji dyfuzji widoczne zarówno w obrazach DWI, jak i mapach ADC.
Zdecydowano o zakończeniu monitorowania zmiany i resekcji podejrzanej torbieli.
Przypadek 2
Pacjent lat 58 zgłosił się do urologa z powodu dolegliwości bólowych podbrzusza. Urolog w badaniu USG potwierdził obecność wielokomorowej torbieli w dolnym biegunie nerki prawej, wykluczając inne patologie układu moczowego. Z powodu alergii na jod zdecydował o skierowaniu pacjenta na badanie MR jamy brzusznej. Badanie potwierdziło zmianę torbielowatą bez cech znamiennego wzmocnienia kontrastowego oraz bez cech restrykcji dyfuzji w jej obrębie. Po badaniu MR zalecono okresowe badania kontrolne w MR lub w USG.
Pobierz artykuł w PDF.
warto pomyśleć o badaniu MR – Przegląd Urologiczny 2020/1 (119)Pobierz
dr n. med. Magdalena Zagrodzka
Przegląd Urologiczny 2020/1 (119)