Diagnostyka raka stercza sama w sobie jest dość trudnym zadaniem dla radiologa. Staje się wybitnie trudna, gdy trafia do niego pacjent z gruczołem krokowym o objętości 100 ml lub większym, z PSA >5 ng/ml, często po wykonanych wielokrotnie negatywnych biopsjach.
Często guzkowy charakter gruczolaka stwarza dodatkową trudność w interpretacji obrazu T2W MRI i klasyfikacji zmian w skali PI-RADS. Sprawa komplikuje się jeszcze bardziej, gdy na obraz gruczolaka nakłada się przewlekły stan zapalny. Można oczywiście sugerować się gęstością PSA – PSAD i w przypadku PSAD <0,15 domniemywać, że obecność choroby jest mało prawdopodobna.
Duża objętość strefy przejściowej ogranicza możliwość wykonania biopsji przezodbytniczej, którą można dosięgnąć zmian położonych nie głębiej niż do 14 mm od ściany odbytnicy, czy też przezkroczowej, ograniczonej dostępem pomiędzy kośćmi łonowymi miednicy.
Przydatne w takim przypadku okazują się metody resekcyjne czy też – biorąc pod uwagę osiągalną doszczętność – zabiegi enukleacyjne. W dostępnym piśmiennictwie jako jedna z takich metod omawiany jest zabieg enukleacji stercza laserem holmowym (holmium laser enucleation of the prostate – HoLEP). Metoda ta, umożliwiając doszczętne usunięcie gruczolaka, jest szczególnie przydatna w postępowaniu z rakiem stercza zlokalizowanym w strefie przejściowej. Raka stercza stwierdza się w 6–8% tkanki stercza po HoLEP, a wartość ta u osób po uprzednio wykonanej biopsji stercza jest czterokrotnie mniejsza.
W artykule przedstawiono opis przypadku pacjenta, który dzięki zabiegowi HoLEP został skutecznie zdiagnozowany, ale również i wyleczony ze zgłaszanych dolegliwości z dolnych dróg moczowych. Urolodzy wykonujący zabiegi enukleacji oczekują w okresie >3miesięcy osiągnięcie poziomu kontrolnego PSA <1,0. Wartość ta przemawia za znikomym ryzykiem pozabiegowego raka. Jednakże wartość PSA >2,4 skłania do dalszych poszukiwań choroby nowotworowej w pozostającej części gruczołu krokowego. Inne standardy obowiązują pacjentów ze stwierdzonym nowotworem w tkance po enukleacji. W tych przypadkach dalsze monitorowanie uzależnione jest od wieku, obciążeń chorego, a także od charakteru choroby oraz obrazu MRI i wyniku ewentualnej biopsji strefy obwodowej.
Do naszej pracowni MR zgłosił się pacjent z prośbą o wykonanie kolejnego badania MR gruczołu krokowego. Chory od dłuższego czasu (około 2 lat) uskarżał się na dolegliwości z dolnych dróg moczowych. W badaniu palpacyjnym (DRE) nie stwierdzano niepokojących zmian. W wykonanych kilkakrotnie badaniach USG stwierdzano znaczne powiększenie stercza z cechami BPH. Diagnostykę kontynuowano, wykonując kolejne (w sumie 3) biopsje mappingowe – wszystkie z wynikiem ujemnym. Poziom PSA wahał się w niewielkim zakresie w okolicach wartości 15 ng/ml. W zaistniałej sytuacji zdecydowano o wykonaniu badania MR, z myślą o podjęciu próby przeprowadzenia biopsji – tym razem fuzyjnej.
W badaniu MR uwidoczniono znacznie powiększony gruczoł krokowy (o objętości 160 ml) o zachowanej budowie strefowej i dobrze widocznej zachowanej torebce. Pomimo wielokrotnych wcześniejszych biopsji nie wykryto cech krwawienia. W obrębie wąskiej, uciśniętej przez gruczolak strefy obwodowej stwierdzono obszary o niejednorodnych wartościach sygnału w obrazach T2 zależnych, odpowiadające najpewniej ewolucji zmian zapalnych. W strefie przejściowej, oprócz licznych widocznych w obu płatach, lecz nieprzekraczających 5 mm ognisk restrykcji dyfuzji, stwierdzono w części środkowej płata prawego, w strefie TZp, zmianę o wymiarach około 9 x 9 mm, o charakterystyce PI-RADS 4 (T2 – 4, DWI – 4).
Uwagę zwracały ponadto liczne powiększone węzły chłonne z cechami limfadenopatii. Nie stwierdzono zgrubień ściany pęcherza moczowego. Wykryto także uchyłki jelita grubego oraz zaobserwowano cechy niewydolności żylnej dna miednicy małej (ryc. 1–4).
W toku dalszej diagnostyki zlecono i wykonano biopsję fuzyjną, która również okazała się ujemna. W okresie pobiopsyjnym doszło do zatrzymania moczu, a próby usunięcia cewnika – pomimo duoterapii BPH i leczenia przeciwzapalnego – nie przyniosły oczekiwanego skutku.
Wyczerpawszy w ten sposób większość zalecanych w takich sytuacjach procedur, nie chcąc przedłużać ścieżki diagnostycznej, podjęto decyzję o poddaniu pacjenta zabiegowi HoLEP. Podczas standardowej dwudniowej hospitalizacji w trakcie trwającego nie- co ponad godzinę zabiegu przezcewkowego usunięto 145 g tkanki stercza (ryc. 5–7). Wykorzystano laser holmowy Lumenis 120H o nastawach 1.5/60 Hz średniej długości pulsu do enukleacji i 1/45 Hz długi puls celem koagulacji. Tkankę gruczolaka usunięto przy użyciu morcelatora Piranha-Wolf. Pacjenta wypisano w pierwszej dobie, bez cewnika, ze sprawną mikcją, bez zalegania moczu w pęcherzu.
W badaniu histopatologicznym stwierdzono istnienie utkania nowotworowego Gleason 6(3+3) <2% objętości tkanki. Zalecono wykonanie posiewu moczu i oznaczenie poziomu PSA 3 miesiące po wykonanej operacji. W zależności od wyniku poziomu antygenu sterczowego dalsze postępowanie z pacjentem będzie prowadzone w formie aktywnego nadzoru (PSA <1,0) lub gdy PSA >1,0 i PSAV >0,45/rok, ponownie zostanie wykonane badanie MRI. W przypadku stwierdzenia w nim istotnych nieprawidłowości (PIRADS ≥3) przewidywane jest powtórzenie fuzyjnej biopsji stercza. Jeśli w obrazie MRI nie będzie istotnych zmian, a jednocześnie, gdy PSA >1,0, do dalszej diagnostyki raka stercza w strefie obwodowej zostanie wykorzystane badanie micro-USG (Exact-Vu).
dr n. med. Magdalena Zagrodzka
lek. med. Marek Zawadzki
Pobierz artykuł w PDF.
w diagnostyce raka stercza u pacjentów ze znaczniepowiększonym gruczołem krokowym – opis przypadkuPobierz
Przegląd Urologiczny 2020/2 (120)